Segurança Hospitalar

Inclui agentes que podem causar doenças, mas que têm prevenção ou tratamento eficaz. Exemplo: vírus da hepatite A, Staphylococcus aureus. Requer uso de EPIs, acesso restrito, contenção de aerossóis e descarte específico de resíduos. É o nível mais comum em hospitais e laboratórios clínicos.

Nível de Biossegurança 3 (NB3)

Voltado para agentes que podem causar doenças graves ou potencialmente letais por via respiratória. Exemplo: Mycobacterium tuberculosis. Requer contenção física rigorosa, equipamentos de ventilação controlada e laboratórios com pressão negativa.

Nível de Biossegurança 4 (NB4)

Para agentes de altíssimo risco, geralmente sem tratamento disponível, como o vírus Ebola. Envolve estrutura altamente especializada, com trajes de pressão positiva, câmaras de descontaminação e ambientes isolados. Raramente aplicado fora de centros de pesquisa de alta segurança.

A aplicação correta do nível de biossegurança é essencial para definir os equipamentos, as práticas e os requisitos estruturais adequados a cada tipo de agente, reduzindo os riscos de contaminação cruzada e de surtos infecciosos.

Equipamentos de Proteção Individual (EPIs) e Coletiva (EPCs)

Os Equipamentos de Proteção Individual (EPIs) e os Equipamentos de Proteção Coletiva (EPCs) são componentes fundamentais na implementação da biossegurança. Sua função é atuar como barreiras contra riscos biológicos, químicos e físicos, reduzindo a probabilidade de exposição ocupacional e de contaminação do ambiente.

Equipamentos de Proteção Individual (EPIs)

Os EPIs são destinados à proteção direta do trabalhador e incluem:

• Luvas descartáveis: protegem contra contato direto com fluidos corporais e produtos químicos.
• Máscaras cirúrgicas e respiradores (N95/PFF2): previnem a inalação de aerossóis e partículas contaminadas.
• Aventais e jalecos impermeáveis: evitam contato do agente biológico com a pele e roupas.
• Óculos de proteção e protetores faciais: protegem as mucosas oculares contra respingos.
• Toucas e propés: controlam a disseminação de agentes em áreas críticas.
  O uso adequado dos EPIs envolve não apenas a sua disponibilização, mas também o treinamento dos profissionais quanto à colocação, retirada e descarte correto, a fim de evitar contaminações cruzadas.

Equipamentos de Proteção Coletiva (EPCs)

Os EPCs visam proteger o coletivo de trabalhadores, pacientes e o ambiente. Entre os mais utilizados em hospitais estão:

• Cabines de segurança biológica: utilizadas na manipulação de amostras infecciosas.
• Capelas químicas:

• utilizadas em laboratórios para evitar a inalação de vapores tóxicos.
• Sistemas de ventilação e exaustão: controlam a dispersão de partículas e gases.
• Contêineres de descarte para perfurocortantes e resíduos biológicos: evitam acidentes e contaminações.
• Sinalizações de segurança: informam sobre áreas de risco, obrigatoriedade de EPIs e rotas de fuga.

A eficácia dos EPIs e EPCs depende do planejamento institucional, do fornecimento regular, da manutenção preventiva e da capacitação dos trabalhadores. Sua utilização deve estar integrada a uma política de biossegurança ampla, com protocolos bem definidos e monitoramento contínuo.

Considerações Finais

A biossegurança hospitalar representa um conjunto de medidas indispensáveis à segurança do trabalho, à proteção da saúde pública e à qualidade da assistência. Sua efetividade depende do conhecimento técnico, da cultura organizacional e do compromisso ético dos profissionais com a prevenção e o cuidado responsável.

A adoção dos princípios de biossegurança deve ser institucionalizada por meio de treinamentos regulares, monitoramento de práticas, disponibilização de EPIs e EPCs e fortalecimento das comissões internas de controle. Dessa forma, cria-se um ambiente mais seguro, sustentável e ético para todos os envolvidos na assistência à saúde.

Referências Bibliográficas

• BRASIL. Ministério da Saúde. Biossegurança em Serviços de Saúde. Série A. Normas e Manuais Técnicos. Brasília: MS, 2009.
• ANVISA. Resolução RDC nº 222, de 28 de março de 2018. Dispõe sobre o gerenciamento de resíduos de serviços de saúde.
• BRASIL. Ministério do Trabalho. NR 32 – Segurança e Saúde no Trabalho em Serviços de Saúde. Portaria nº 485/2005.
• WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO). Laboratory Biosafety Manual. 3rd ed. Geneva: WHO, 2004.
• RIBEIRO, Elaine de Oliveira. Segurança do Paciente: Uma Abordagem Multidisciplinar. Rio de Janeiro: Elsevier, 2021.

CONTROLE DE INFECÇÕES E HIGIENIZAÇÃO NO

AMBIENTE HOSPITALAR

A infecção relacionada à assistência à saúde, popularmente conhecida como infecção hospitalar, representa um dos maiores desafios para os sistemas de saúde em todo o mundo. Sua ocorrência compromete a segurança do paciente, eleva os custos hospitalares e agrava desfechos clínicos. O controle efetivo dessas infecções depende de estratégias rigorosas de prevenção, com destaque para a higienização adequada de superfícies, ambientes e materiais. Neste texto, abordam-se os principais aspectos relacionados à infecção hospitalar e às rotinas de higienização como

medidas fundamentais para a promoção da biossegurança nos serviços de saúde.

Infecção Hospitalar: Causas, Tipos e Prevenção

Conceito e Causas

Infecção hospitalar é aquela adquirida após a admissão do paciente em um serviço de saúde e que se manifesta durante a internação ou mesmo após a alta, desde que relacionada com a internação ou procedimentos realizados. De acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS), cerca de 7 a 10% dos pacientes hospitalizados contraem algum tipo de infecção associada à assistência.

As causas mais comuns dessas infecções estão ligadas a:

• Uso inadequado de antimicrobianos, favorecendo a resistência bacteriana;
• Falhas na higienização das mãos, superfícies e equipamentos;
• Uso de dispositivos invasivos, como sondas, cateteres e ventiladores mecânicos;
• Ambientes hospitalares contaminados ou mal ventilados;
• Contato cruzado entre pacientes e profissionais de saúde sem medidas de barreira.

Tipos de Infecção Hospitalar

As infecções mais comuns em ambiente hospitalar incluem:

• Infecção do trato urinário (ITU): frequentemente associada ao uso prolongado de sondas vesicais;
• Pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV): comum em pacientes de UTI entubados;
• Infecção de corrente sanguínea (ICS): decorrente de cateteres venosos centrais mal manipulados;
• Infecção de sítio cirúrgico (ISC): relacionada a falhas no preparo da pele, instrumentação ou técnicas assépticas.

Cada uma dessas infecções possui fatores de risco específicos, mas todas têm em comum a necessidade de medidas rigorosas de prevenção e controle.

Prevenção

A prevenção das infecções hospitalares requer uma abordagem multidisciplinar, com foco em três eixos principais:

1.     Adesão à higienização das mãos: recomendada pela OMS como a medida mais eficaz para prevenir a transmissão de patógenos.

2.     Adoção de protocolos de assistência segura: como cuidados com cateteres, assepsia da pele, esterilização de materiais e uso racional de antimicrobianos.

3.     Educação e vigilância contínuas: formação regular das equipes de saúde e monitoramento dos índices de infecção pela Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH).

Rotinas de Higienização de Superfícies, Ambientes e Materiais

A higienização hospitalar é uma das estratégias mais importantes para a prevenção de infecções. Trata-se de um conjunto de procedimentos técnicos padronizados que visam à remoção de sujidades e à eliminação ou inativação de micro-organismos patogênicos presentes nos ambientes assistenciais.

Higienização de Superfícies

As

superfícies hospitalares, especialmente as de contato frequente (como camas, mesas, bancadas, maçanetas, grades e equipamentos médicos), devem ser higienizadas com periodicidade definida em protocolos institucionais. Os procedimentos envolvem:

• Limpeza: remoção de sujidade visível com água e detergente;
• Desinfecção: aplicação de produtos desinfetantes após a limpeza, como hipoclorito de sódio, álcool 70% ou compostos quaternários de amônio;
• Padronização de técnicas: aplicação com panos limpos, em movimentos unidirecionais, com atenção às superfícies horizontais e áreas de toque constante.

A frequência da higienização depende da criticidade do ambiente: áreas críticas (UTIs, centro cirúrgico) requerem higienização mais frequente e rigorosa do que áreas semicríticas ou não críticas.

Higienização de Ambientes

Além das superfícies, os ambientes hospitalares como enfermarias, salas de espera, banheiros, corredores e consultórios devem seguir rotinas específicas de higienização que incluem:

• Ventilação adequada: preferencialmente natural ou por sistemas de climatização com manutenção preventiva;
• Controle de umidade: para evitar proliferação de fungos;
• Limpeza programada por turnos: especialmente em locais de grande circulação;
• Desinfecção terminal: realizada após alta, óbito ou transferência de pacientes em ambientes de isolamento.

A desinfecção terminal consiste na limpeza minuciosa de todo o ambiente e dos equipamentos utilizados, devendo ser feita com produtos específicos, com tempo de ação adequado e observando-se a diluição correta recomendada pelo fabricante.

Higienização de Materiais e Equipamentos

Os materiais e instrumentos utilizados na assistência à saúde devem ser higienizados, desinfetados ou esterilizados, conforme seu grau de risco:

• Críticos: instrumentos cirúrgicos e invasivos – exigem esterilização completa (autoclave, óxido de etileno, plasma de peróxido de hidrogênio);
• Semicríticos: instrumentos que entram em contato com mucosas – requerem desinfecção de alto nível;
• Não críticos: materiais de contato indireto com o paciente (termômetros, estetoscópios) – necessitam de limpeza e desinfecção de baixo nível.

O processamento dos artigos deve seguir rigorosamente as etapas de limpeza, desinfecção e esterilização em áreas específicas do Centro de Material e Esterilização (CME), com controle de qualidade em cada fase.

Considerações Finais

O controle das infecções hospitalares e a correta higienização dos ambientes e materiais são práticas essenciais para a segurança do

paciente, a proteção dos profissionais da saúde e a sustentabilidade dos serviços hospitalares. Essas ações não apenas evitam complicações clínicas e perdas humanas, como também reduzem significativamente os custos associados a internações prolongadas e tratamentos de infecções evitáveis.

A efetividade dessas medidas depende de um sistema integrado de vigilância, do cumprimento rigoroso de protocolos institucionais, do fornecimento adequado de insumos e da constante capacitação das equipes. A participação ativa da Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH), o monitoramento de indicadores e a construção de uma cultura de segurança são fundamentais para transformar as boas práticas em rotina institucional.

Referências Bibliográficas

• BRASIL. Ministério da Saúde. Manual de Microbiologia Clínica para o Controle de Infecção em Serviços de Saúde. Brasília: MS, 2004.
• ANVISA. RDC nº 222/2018 – Regulamento para o Gerenciamento de Resíduos de Serviços de Saúde. Brasília: ANVISA, 2018.
• WORLD HEALTH ORGANIZATION. Guidelines on Core Components of Infection Prevention and Control Programmes at the National and Acute Health Care Facility Level. Geneva: WHO, 2016.
• RIBEIRO, Elaine de Oliveira. Segurança do Paciente: Uma Abordagem Multidisciplinar. Rio de Janeiro: Elsevier, 2021.
• ANVISA. Segurança do Paciente: Higienização das Mãos em Serviços de Saúde. Brasília: Agência Nacional de Vigilância Sanitária, 2007.

BOAS PRÁTICAS NO MANUSEIO DE RESÍDUOS E

MATERIAIS BIOLÓGICOS

O manuseio seguro de resíduos e materiais biológicos é uma etapa essencial da biossegurança no ambiente hospitalar e em todos os serviços de saúde. Tais materiais representam riscos importantes para a saúde humana e para o meio ambiente, exigindo protocolos rigorosos de segregação, armazenamento, transporte e descarte. A adoção de boas práticas no seu manejo protege trabalhadores, pacientes, a comunidade e os recursos naturais, além de atender às exigências legais e sanitárias vigentes no Brasil.

Conceito e Classificação dos Resíduos de Serviços de Saúde

De acordo com a Resolução RDC nº 222/2018 da ANVISA, os resíduos de serviços de saúde (RSS) são aqueles resultantes de atividades assistenciais, laboratoriais e de pesquisa, que podem conter agentes biológicos, químicos ou físicos com potencial de causar danos à saúde pública ou ao meio ambiente. Esses resíduos são classificados em grupos, conforme seus riscos:

• Grupo A (potencialmente infectantes): materiais com presença ou suspeita de contaminação por agentes

• biológicos, como sangue, secreções, culturas, peças anatômicas e resíduos de isolamento.
• Grupo B (químicos): substâncias perigosas como medicamentos vencidos, reagentes laboratoriais, desinfetantes e materiais contaminados por mercúrio.
• Grupo C (rejeitos radioativos): resíduos provenientes de serviços de medicina nuclear e radioterapia.

• Grupo D (resíduos comuns): lixo não contaminado, como restos de alimentos, papéis e embalagens.
• Grupo E (perfurocortantes): agulhas, bisturis, lâminas e outros materiais que possam causar cortes ou perfurações.

O conhecimento desta classificação é fundamental para definir os procedimentos específicos de manuseio e descarte, além de garantir a segregação correta na fonte geradora.

Boas Práticas no Manuseio de Resíduos Biológicos

1. Segregação na Fonte

A primeira e mais importante etapa do manejo adequado dos resíduos é a sua segregação ainda no local onde são gerados. Isso deve ocorrer de forma imediata e correta, utilizando-se recipientes apropriados, sinalizados com cores e símbolos específicos.

• Resíduos do grupo A devem ser descartados em sacos brancos leitosos com símbolo de risco biológico.
• Perfurocortantes devem ser descartados em caixas rígidas, impermeáveis e resistentes à perfuração.
• Resíduos comuns devem ser separados dos resíduos infectantes ou químicos para evitar a contaminação cruzada.

2. Acondicionamento Adequado

Cada tipo de resíduo deve ser acondicionado de forma que minimize os riscos de vazamentos, proliferação de agentes patogênicos, acidentes e contaminação ambiental. As embalagens devem estar íntegras, bem fechadas, limpas externamente e identificadas conforme legislação vigente.

• O volume dos recipientes não deve ser ultrapassado.
• As caixas de perfurocortantes devem ser preenchidas até dois terços de sua capacidade.
• Os sacos devem ser trocados sempre que atingirem dois terços de seu volume ou ao final do turno.

3. Coleta e Transporte Interno

O transporte interno dos resíduos deve ser realizado por rotas definidas, com equipamentos específicos e sem contato com áreas limpas ou circulação de pacientes. Carrinhos coletores devem ser resistentes, com tampa, de fácil limpeza e desinfecção.

O profissional responsável pela coleta deve estar devidamente paramentado com Equipamentos de Proteção Individual (EPIs), como luvas de borracha, avental impermeável, máscara, óculos e calçado fechado. É essencial que sejam treinados sobre os riscos envolvidos e as medidas de prevenção.

4. Armazenamento Temporário

Os resíduos devem ser

armazenados temporariamente em áreas específicas, seguras, ventiladas, sinalizadas e com acesso restrito. O tempo máximo de armazenamento varia conforme a classificação do resíduo e as condições ambientais, conforme definido na legislação local e nas normas da ANVISA.

Resíduos infectantes e perfurocortantes não devem permanecer por longos períodos em áreas assistenciais. Devem ser removidos periodicamente, com base em rotinas previamente definidas e devidamente registradas.

5. Transporte e Destinação Final

Após o armazenamento temporário, os resíduos devem ser recolhidos por empresas especializadas, licenciadas pelos órgãos ambientais e de vigilância sanitária. A destinação final pode incluir:

• Tratamento por autoclave ou incineração para resíduos infectantes.
• Aterros sanitários especiais para resíduos comuns.
• Recuperação ou destruição controlada de resíduos químicos.
• Descarte sob controle radiológico para resíduos radioativos.

A rastreabilidade do resíduo deve ser garantida desde a sua geração até o destino final, com registros documentais e relatórios periódicos.

Boas Práticas no Manuseio de Materiais Biológicos

Materiais biológicos são quaisquer amostras provenientes do corpo humano ou animal utilizadas para diagnóstico, pesquisa ou tratamento, como sangue, urina, fezes, secreções, tecidos e líquidos corporais.

1. Coleta Segura

A coleta deve seguir protocolos específicos, que incluem:

• Utilização de EPIs adequados.
• Identificação correta da amostra.
• Uso de materiais estéreis e acondicionamento imediato após a coleta.
• Redução do risco de contaminação cruzada ou exposição ocupacional.

2. Transporte Interno e Externo

O transporte de materiais biológicos deve ser realizado em caixas rígidas, laváveis, impermeáveis e com identificação clara do conteúdo. Amostras enviadas para laboratórios externos devem seguir normas de biossegurança e legislação específica para transporte de substâncias perigosas (como a Resolução ANTT nº 5.947/2021).

3. Armazenamento e Processamento

Durante o armazenamento e manipulação das amostras, é essencial manter a integridade da cadeia de frio (quando necessário), evitar derramamentos e seguir técnicas assépticas. Em casos de acidentes ou exposição, deve-se acionar imediatamente os protocolos de resposta a incidentes, com registro formal e acompanhamento do trabalhador envolvido.

Considerações Finais

As boas práticas no manuseio de resíduos e materiais biológicos são elementos essenciais da biossegurança e da gestão da qualidade em serviços de saúde. Sua

correta implementação depende do cumprimento das normas legais, do treinamento contínuo dos profissionais, da existência de protocolos claros e do engajamento de todos os setores envolvidos.

Quando bem aplicadas, essas práticas não apenas reduzem significativamente o risco de infecções e acidentes ocupacionais, como também demonstram o compromisso ético da instituição com a saúde pública, a preservação ambiental e a segurança assistencial.

Referências Bibliográficas

• BRASIL. Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA). Resolução RDC nº 222, de 28 de março de 2018. Brasília: ANVISA, 2018.
• BRASIL. Ministério da Saúde. Manual de Gerenciamento de Resíduos de Serviços de Saúde. 2. ed. Brasília: MS, 2006.
• WORLD HEALTH ORGANIZATION. Safe Management of Wastes from Health-Care Activities. Geneva: WHO, 2014.
• BRASIL. Agência Nacional de Transportes Terrestres. Resolução nº 5.947, de 20 de junho de 2021. Dispõe sobre o transporte terrestre de produtos perigosos.
• RIBEIRO, Elaine de Oliveira. Segurança do Paciente: Uma Abordagem Multidisciplinar. Rio de Janeiro: Elsevier, 2021.

PREVENÇÃO DE ACIDENTES COM MATERIAIS

PERFUROCORTANTES

Acidentes com materiais perfurocortantes representam um dos mais relevantes riscos ocupacionais para profissionais da saúde. Agulhas, bisturis, escalpes e outros instrumentos cortantes são amplamente utilizados na prática assistencial, sendo responsáveis por grande parte dos acidentes com exposição a agentes biológicos potencialmente infecciosos. A prevenção eficaz desses acidentes exige não apenas a adoção de barreiras físicas e técnicas seguras, mas também o fortalecimento da cultura de biossegurança, a notificação dos incidentes e a capacitação continuada das equipes.

Riscos Associados a Agulhas e Instrumentos Cortantes

Os materiais perfurocortantes são instrumentos capazes de perfurar ou cortar a pele e outros tecidos. Nos ambientes hospitalares, estão associados a procedimentos invasivos como injeções, punções venosas, suturas, cirurgias e coletas de material biológico. O risco principal associado ao seu uso indevido é a exposição ocupacional a agentes biológicos, com possibilidade de transmissão de doenças infecciosas graves, como:

• Hepatite B (HBV);
• Hepatite C (HCV);
• HIV (Vírus da Imunodeficiência Humana);
• Outras doenças bacterianas ou virais presentes em sangue e fluidos corporais.

A probabilidade de transmissão varia de acordo com o agente infeccioso, o volume de sangue envolvido, a profundidade da lesão e o estado imunológico do trabalhador.

Segundo dados do Ministério da Saúde, o risco de infecção após um acidente com agulha contaminada é de aproximadamente 30% para hepatite B (sem vacinação), 1,8% para hepatite C e 0,3% para HIV.

Além dos riscos à saúde, esses acidentes causam sofrimento psicológico, afastamentos do trabalho, custos com tratamento profilático e prejuízos institucionais quando há judicialização dos casos.

Protocolo em Caso de Acidentes com Exposição Biológica

Diante de um acidente com perfurocortante, é fundamental seguir um protocolo padronizado de resposta rápida, com o objetivo de minimizar os riscos de infecção e garantir o acompanhamento adequado do trabalhador exposto. O protocolo adotado no Brasil segue as diretrizes do Ministério da Saúde e da ANVISA.

1. Conduta Imediata

• Interromper o procedimento imediatamente;
• Lavar o local do ferimento com água e sabão. Não usar produtos irritantes como álcool ou soluções iodadas diretamente na lesão;
• Estimular o sangramento leve da ferida, se possível;
• Higienizar as mucosas com água corrente ou soro fisiológico em caso de exposição ocular ou oral.

2. Notificação e Encaminhamento

O acidente deve ser notificado imediatamente ao serviço de saúde ocupacional da instituição. É obrigatória a notificação ao Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN), conforme determinação da Portaria nº 204/2016 do Ministério da Saúde.

O trabalhador deve ser encaminhado para atendimento médico, onde será avaliada a necessidade de:

• Testes rápidos para HIV, hepatite B e C do paciente-fonte e do trabalhador;
• Profilaxia pós-exposição (PEP) para HIV e hepatite B, conforme o caso;
• Acompanhamento sorológico e clínico por seis meses ou mais.

3. Registro Formal

O acidente deve ser registrado no prontuário ocupacional do profissional e no livro de ocorrências da CCIH. A análise do incidente deve ser feita por uma equipe multidisciplinar para revisão de procedimentos e prevenção de recorrências.

Educação Continuada e Capacitação da Equipe

A prevenção eficaz de acidentes com materiais perfurocortantes depende fortemente da formação contínua dos profissionais de saúde. Os treinamentos devem ser obrigatórios, atualizados regularmente e compatíveis com as funções desempenhadas por cada profissional.

1. Conteúdos Fundamentais para Capacitação

• Noções básicas de biossegurança;
• Riscos específicos dos perfurocortantes;
• Técnicas seguras de manipulação, descarte e transporte;
• Uso correto de Equipamentos de Proteção Individual (EPIs);
• Procedimentos de resposta a acidentes;
• Importância da 

• notificação de eventos adversos.

2. Métodos e Estratégias de Educação

• Aulas expositivas presenciais ou on-line;
• Oficinas práticas de simulação;
• Materiais informativos em murais e boletins internos;
• Avaliação periódica de competências;
• Feedback contínuo e supervisão das práticas assistenciais.

3. Comportamento Seguro e Cultura Organizacional

Mais do que normas escritas, é necessário cultivar uma cultura institucional de segurança, que promova a responsabilidade compartilhada, o apoio às vítimas de acidentes e a valorização de atitudes seguras. A gestão deve promover um ambiente onde os profissionais se sintam protegidos e incentivados a relatar falhas ou situações de risco sem medo de punição injusta.

Considerações Finais

A prevenção de acidentes com materiais perfurocortantes é uma responsabilidade coletiva e contínua. Seu êxito depende da aplicação rigorosa de normas técnicas, do fornecimento adequado de insumos, da manutenção de rotinas seguras e da formação permanente das equipes de saúde. A instituição que prioriza a prevenção protege seus profissionais, reduz custos, qualifica o atendimento e fortalece sua credibilidade.

O cuidado com a saúde do trabalhador é um investimento estratégico que repercute diretamente na qualidade da assistência prestada e na segurança dos pacientes.

Referências Bibliográficas

• BRASIL. Ministério da Saúde. Protocolo de Exposição a Material Biológico. Brasília: MS, 2021.
• ANVISA. Segurança do Paciente: Incidentes com Materiais Perfurocortantes. Brasília: ANVISA, 2015.
• BRASIL. Ministério da Saúde. Manual de Biossegurança em Laboratórios Biomédicos e de Saúde Pública. Brasília: MS, 2010.
• WORLD HEALTH ORGANIZATION. Aide-memoire for a strategy to protect health workers from infection with bloodborne viruses. Geneva: WHO, 2003.
• RIBEIRO, Elaine de Oliveira. Segurança do Paciente: Uma Abordagem Multidisciplinar. Rio de Janeiro: Elsevier, 2021.