Modos e Parâmetros Ventilatórios
Modos ventilatórios básicos
A escolha do modo ventilatório é uma das decisões mais relevantes no manejo de pacientes em ventilação mecânica, pois define como o ventilador interage com a mecânica respiratória do indivíduo. Essa seleção deve considerar a condição clínica, os objetivos terapêuticos e a resposta fisiológica de cada paciente. Entre os modos mais utilizados em ambiente hospitalar estão o volume controlado (VCV), a pressão controlada (PCV) e os modos assistidos e espontâneos, que representam estratégias distintas para oferecer suporte respiratório.
Volume Controlado (VCV)
O modo volume controlado, também chamado de volume control ventilation, é caracterizado pelo fornecimento de um volume corrente (Vt) previamente estabelecido a cada ciclo respiratório. O ventilador garante a entrega do volume definido, independentemente da variação da complacência pulmonar ou da resistência das vias aéreas, o que pode resultar em diferentes níveis de pressão para alcançar o objetivo programado.
Esse modo é amplamente utilizado em pacientes sob sedação ou bloqueio neuromuscular, nos quais não há sincronia respiratória espontânea. Entre suas vantagens, destaca-se a previsibilidade do volume corrente, assegurando controle sobre a ventilação alveolar e a eliminação de dióxido de carbono. Essa característica é particularmente útil em pacientes críticos, em que a monitorização do volume minuto ventilatório é essencial.
Entretanto, uma limitação relevante do VCV é o risco de pressões elevadas em pacientes com baixa complacência pulmonar, como ocorre na síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA). Nessas condições, a necessidade de manter o volume fixo pode resultar em picos de pressão que aumentam o risco de barotrauma ou volutrauma. Por isso, recomenda-se o monitoramento rigoroso da pressão de platô e da pressão de pico, associando estratégias protetoras pulmonares.
Pressão Controlada (PCV)
No modo pressão controlada, ou pressure control ventilation, o ventilador fornece ar até atingir um nível de pressão previamente estabelecido durante a fase inspiratória. Diferentemente do VCV, em que o volume é fixo, aqui o parâmetro controlado é a pressão, enquanto o volume corrente resulta da interação entre a pressão aplicada, a complacência pulmonar e a resistência das vias aéreas.
Esse modo tem como principal vantagem o limite de pressão máxima imposto ao ciclo respiratório, o que reduz o risco de barotrauma. É indicado especialmente em
situações de complacência pulmonar reduzida, como em casos de SDRA ou pneumonias graves, pois permite maior controle sobre a pressão alveolar e a oxigenação.
No entanto, o volume corrente fornecido pode variar conforme as condições clínicas do paciente. Se houver piora da complacência ou aumento da resistência, o volume entregue será menor, podendo comprometer a ventilação e a eliminação de CO₂. Dessa forma, a PCV requer monitorização contínua do volume corrente e ajustes frequentes para assegurar eficácia ventilatória.
O modo pressão controlada é particularmente útil em pacientes que necessitam de estratégias de ventilação protetora, em que o controle da pressão é mais relevante do que a garantia de volume fixo.
Modos Assistidos e Espontâneos
Além dos modos controlados, existem os modos assistidos e espontâneos, que permitem maior participação do paciente na ventilação.
Nos modos assistidos, o ventilador fornece suporte ao ciclo respiratório iniciado pelo paciente. A máquina detecta o esforço inspiratório por meio de variação de fluxo ou pressão e, a partir disso, libera o volume ou a pressão programada. Esse tipo de modo combina segurança (garantia de suporte) com preservação da mecânica respiratória fisiológica, sendo útil durante a transição do paciente da ventilação controlada para o desmame.
Já nos modos espontâneos, o ventilador apenas facilita o esforço respiratório, sem impor volume ou pressão predeterminados. O exemplo mais conhecido é a pressão de suporte (PSV – Pressure Support Ventilation), em que o paciente inicia e termina a inspiração, e o ventilador apenas fornece um incremento de pressão para reduzir o trabalho respiratório. Esse modo favorece o treino dos músculos respiratórios e é amplamente utilizado nas fases finais de desmame.
A principal vantagem desses modos é o estímulo à respiração fisiológica, maior conforto e preservação da sincronia paciente-ventilador. Contudo, sua aplicação depende da capacidade do indivíduo de manter esforço ventilatório adequado, não sendo indicados em casos de falência respiratória grave ou ausência de drive respiratório.
Considerações Finais
Os modos ventilatórios básicos — volume controlado, pressão controlada e assistidos/espontâneos — constituem a base do manejo clínico em ventilação mecânica. A escolha entre eles deve ser orientada por critérios fisiológicos e pelas necessidades terapêuticas de cada paciente. Enquanto o volume controlado assegura previsibilidade na ventilação, a pressão controlada oferece
maior proteção contra lesões pulmonares induzidas por pressão. Já os modos assistidos e espontâneos favorecem o desmame e a reabilitação da musculatura respiratória. A compreensão dessas modalidades é essencial para a prática clínica, permitindo ajustar estratégias de forma individualizada e segura.
Referências Bibliográficas
Parâmetros Principais do Ventilador Mecânico
O ajuste adequado dos parâmetros do ventilador mecânico é fundamental para garantir a eficácia do suporte respiratório, prevenindo complicações associadas à ventilação artificial. Cada parâmetro tem impacto direto na oxigenação, ventilação e segurança do paciente, sendo imprescindível a compreensão de seus fundamentos fisiológicos e clínicos. A seguir, serão discutidos os principais ajustes utilizados na prática: FiO₂, PEEP, volume corrente (Vt), frequência respiratória (FR), pressão de pico, pressão de platô, relação I:E e monitorização básica.
Fração Inspirada de Oxigênio (FiO₂)
A fração inspirada de oxigênio, ou FiO₂, corresponde à concentração de oxigênio fornecida pelo ventilador ao paciente. O ar ambiente contém cerca de 21% de oxigênio (FiO₂ 0,21). Em situações de insuficiência respiratória, o ajuste da FiO₂ permite aumentar a disponibilidade de oxigênio alveolar, favorecendo a difusão para o sangue.
Recomenda-se utilizar a menor FiO₂ possível que mantenha uma saturação periférica (SpO₂) entre 92–96% ou uma pressão arterial de oxigênio (PaO₂) entre 60–80 mmHg, evitando hiperóxia e toxicidade pelo oxigênio. Em geral, FiO₂ superiores a 60% mantidas por longos períodos estão associadas a lesões pulmonares induzidas pelo oxigênio, devendo ser combinadas com outras estratégias de melhora da oxigenação, como PEEP adequada.
Pressão Positiva Expiratória Final (PEEP)
A PEEP (Positive End-Expiratory Pressure) corresponde à pressão mantida nos alvéolos ao final da expiração. Sua função principal é prevenir o colapso alveolar, aumentar a capacidade residual funcional e melhorar a oxigenação.
A aplicação de PEEP é
especialmente útil em pacientes com síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA), atelectasias ou edema pulmonar, pois promove recrutamento alveolar. Entretanto, valores excessivos de PEEP podem reduzir o retorno venoso, comprometer o débito cardíaco e aumentar o risco de barotrauma. Assim, deve-se buscar o equilíbrio entre oxigenação adequada e estabilidade hemodinâmica.
Volume Corrente (Vt)
O volume corrente (Vt) refere-se ao volume de ar administrado a cada ciclo respiratório. O ajuste do Vt tem impacto direto na ventilação alveolar e na eliminação de dióxido de carbono.
Tradicionalmente, utilizavam-se volumes de 10–12 mL/kg, mas estudos demonstraram que essa estratégia aumenta o risco de lesão pulmonar induzida pela ventilação. Atualmente, recomenda-se a utilização de volumes protetores de 6–8 mL/kg de peso predito, especialmente em pacientes com SDRA. Essa abordagem reduz o risco de volutrauma e mortalidade.
Frequência Respiratória (FR)
A frequência respiratória (FR) indica o número de ciclos ventilatórios por minuto. Sua regulação é essencial para o controle da ventilação minuto (Vt × FR) e da eliminação de CO₂.
Em condições normais, valores entre 12 e 20 incursões por minuto são utilizados em adultos. Entretanto, ajustes devem ser individualizados conforme o quadro clínico, a gasometria arterial e a estratégia ventilatória aplicada. Frequências excessivas podem gerar auto-PEEP e hiperinsuflação dinâmica, enquanto valores muito baixos podem resultar em hipercapnia.
Pressão de Pico e Pressão de Platô
A pressão de pico (Ppeak) é a pressão máxima registrada durante a inspiração, refletindo a resistência das vias aéreas e o fluxo do circuito. Elevações da Ppeak podem indicar broncoespasmo, secreções, obstruções do tubo ou aumento da resistência da via aérea.
A pressão de platô (Pplat) é medida por meio de pausa inspiratória no ventilador, representando a pressão alveolar estática. Valores elevados de Pplat (>30 cmH₂O) estão associados a maior risco de barotrauma e volutrauma, devendo-se ajustar volume corrente e PEEP para mantê-la em níveis seguros.
A análise conjunta de Ppeak e Pplat permite diferenciar problemas de resistência das vias aéreas (quando apenas Ppeak aumenta) de problemas de complacência pulmonar (quando ambos aumentam).
Relação Inspiração: Expiração (I:E)
A relação I:E corresponde à proporção entre o tempo inspiratório e o tempo expiratório em cada ciclo. Na respiração fisiológica, a relação é de aproximadamente 1:2, ou seja, a expiração é duas
vezes mais longa que a inspiração.
Na ventilação mecânica, essa relação pode ser ajustada conforme o quadro clínico. Em pacientes com obstrução de vias aéreas, como na DPOC, aumenta-se o tempo expiratório (I:E de 1:3 ou 1:4) para evitar hiperinsuflação dinâmica. Já em casos de hipoxemia grave, pode-se prolongar o tempo inspiratório (I:E 2:1) para melhorar a oxigenação, embora essa estratégia deva ser usada com cautela devido ao impacto hemodinâmico.
Monitorização Básica
A monitorização adequada é fundamental para garantir segurança e eficácia na ventilação mecânica. Inclui:
A monitorização sistemática permite intervenções precoces diante de instabilidades e reduz o risco de complicações.
Considerações Finais
O domínio dos parâmetros básicos do ventilador é essencial para o manejo seguro de pacientes em ventilação mecânica. Ajustes individualizados de FiO₂, PEEP, volume corrente, frequência respiratória, pressões de pico e platô, bem como da relação I:E, associados a monitorização contínua, constituem os pilares da ventilação protetora e eficaz. O equilíbrio entre oxigenação, ventilação e segurança é o grande desafio da prática clínica, exigindo conhecimento técnico e avaliação constante.
Referências Bibliográficas
Ajustes Iniciais e Individualização da Ventilação Mecânica
A ventilação mecânica é uma ferramenta indispensável no tratamento de pacientes
críticos, porém seu uso deve ser sempre individualizado, considerando as características fisiopatológicas de cada situação clínica. A adoção de estratégias uniformes pode levar a complicações graves, como volutrauma, barotrauma ou hiperinsuflação dinâmica. Por isso, compreender os princípios que orientam os ajustes iniciais e a personalização da ventilação é essencial para alcançar melhores resultados clínicos.
Estratégias Conforme o Quadro Clínico
Os ajustes iniciais do ventilador devem atender a dois objetivos centrais: garantir adequada oxigenação e ventilação, ao mesmo tempo em que minimizam lesões induzidas pela própria ventilação mecânica.
Para a maioria dos pacientes adultos, recomenda-se iniciar com:
Entretanto, tais valores são apenas referências iniciais, devendo ser adaptados segundo a patologia predominante, a mecânica respiratória e a resposta clínica. A individualização é, portanto, a chave da ventilação protetora.
Ventilação em Pacientes com DPOC
A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) representa um desafio particular na ventilação mecânica devido à presença de obstrução ao fluxo aéreo, aprisionamento de ar e risco elevado de hiperinsuflação dinâmica.
Nesses pacientes, a estratégia ventilatória deve priorizar a expiração adequada, evitando auto-PEEP. Para isso, recomendam-se:
A monitorização desses pacientes deve incluir avaliação da pressão expiratória final intrínseca (auto-PEEP) e da sincronia paciente-ventilador. Estratégias que reduzem hiperinsuflação são fundamentais para evitar instabilidade hemodinâmica e dificuldade no desmame.
Além disso, é
recomendada a utilização de sedação leve e, sempre que possível, evitar bloqueio neuromuscular, a fim de preservar o drive respiratório. O desmame pode ser prolongado, exigindo protocolos estruturados e fisioterapia intensiva.
Ventilação em Pacientes com SDRA
A síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) caracteriza-se por inflamação pulmonar difusa, aumento da permeabilidade capilar e redução significativa da complacência pulmonar, resultando em hipoxemia refratária. Nesse contexto, a ventilação mecânica deve ser conduzida com estratégias protetoras rigorosas, visando minimizar lesões adicionais ao parênquima pulmonar.
As recomendações principais incluem:
Além dos ajustes ventilatórios, estratégias complementares como posição prona (mínimo 16 horas/dia em pacientes com PaO₂/FiO₂ < 150), uso criterioso de bloqueadores neuromusculares e manejo conservador de fluidos fazem parte do tratamento.
O objetivo é reduzir a lesão pulmonar induzida pela ventilação (VILI – Ventilator-Induced Lung Injury) e ganhar tempo até a resolução da condição de base.
Considerações Finais
A individualização da ventilação mecânica é um princípio essencial da prática em terapia intensiva. Enquanto pacientes com DPOC exigem estratégias que favoreçam a expiração e previnam hiperinsuflação, os pacientes com SDRA necessitam de ventilação protetora, com volumes correntes baixos e PEEP elevada para otimizar a oxigenação. A adoção de protocolos baseados em evidências, associada ao monitoramento clínico e laboratorial contínuo, contribui para reduzir complicações e melhorar a sobrevida.
Referências Bibliográficas